Privata sjukhus är en bra idé

Av någon anledning finns det ett motstånd mot privata sjukhus i Sverige. De flesta som yttrar den åsikten, verkar dock inte veta riktigt hur många privata sjukhus vi har eller har haft, utan verkar mest basera sig på någon slags principiellt resonemang.

(Exemplen här kommer att uteslutande handla om Stockholms Läns Landsting, eftersom det är här jag bor och någon slags kunskap om förhållandena. Jag vill mena att de principiella resonemangen är allmängiltiga, så länge villkoren är jämförbara. ) 

Låt vara att två av de privata sjukhus vi haft i decennier (Röda Korsets sjukhus i Stockholm och Ersta sjukhus) inte är några akutsjukhus utan mer specialiserade – framför allt mot geriatrik och en hel del rehabilitering. De är inga inrättningar som vem som helst kan komma i kontakt med hur som helst, så okunskapen kan iaf delvis vara förlåten av det skälet.

De är också uppskattade specialistinstitutioner och någon kritik mot dem kan sällan eller aldrig skönjas i det offentliga samtalet. När frågan om privatvård kommer upp, så förbigår den dessa exempel på hur privat vård finns och har funnits under lång tid. Det är inte så märkligt att kritikerna av privat vård inte nämner dem, men lite märkligt att förespråkarna så sällan ger dessa välskötta institutioner uppmärksamhet för de goda exempel de är.

När Sankt Görans sjukhus först upphandlades, gick debattens vågor höga med farhågor om nära förestående sammanbrott för vårdens allmäntillgänglighet. Den debatten ser vi inte mycket av idag. Det beror på att Sankt Göran också är ett exempel ett överlag väldigt välskött och välfungerande sjukhus. I den mån det finns kritik, tex mot köer, dålig tillgänglighet med mera, så är det inget som beror på att sjukhuset bedrivs i privat regi.

Sophiahemmet är däremot en rätt intressant historia, för den här debatten. Kärnan i det var en gång en världsberömd institution – ”radiumhemmet”. Världsledande i att utveckla och bedriva cancervård genom bestrålning. Den finns fortfarande, men dess verksamhet är separerad från de övriga som bedrivs på samma plats. Stora delar av den övriga verksamheten bedrivs, enligt tillgänglig information, istället i små separata företag (med visst samarbete). Närmare 50 stycken olika företag – från mycket små till ganska stora – delar lokaler på sjukhusområdet vid Valhallavägen.

En stor del av verksamheten inriktas på områden där det finns god ekonomi – tex företagshälsovård och en del specialiserad ”vård på uppdrag”. Det intressanta är att där en del i detta ser snikenhet och illasinnad profithunger, ser andra att det är följden av en hårt reglerad och styvmoderligt – periodvis väldigt styvmoderligt – behandlad verksamhet. Om det är den smala sektor där de ekonomiska villkoren medger företaget att överleva, var annars skulle det existera?

Sophiahemmet är en modern koncern, med en ideell förening i toppen av pyramiden. Föreningen är en sammanslutning av de olika ingående företagen. I koncernen finns en hel del intressant saker – till exempel bedrivs en privat vårdhögskola, för utbildning av sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor.

Tidvis har Sophiahemmet stått i skottgluggen för ett par initiativ – bland annat nyligen nedlagda BB Sophia, men kanske framför allt barnsjukhuset Martina som öppnade för ett par år sedan med uttalad inriktning att erbjuda vård vid sidan om den offentliga. Barnsjukhuset Martinas akutvård ingår inte i vårdvalet. Det erbjuder akut barnsjukvård till ”medlemmar”. (Deras medicinska utredningar mm ingår i vårdavtalet – alla kan remitteras dit för utredning, men inte alla kan få akutsjukvård. Barn under ett år kan dock alltid ges akutsjukvård.)

Det är klart att detta stör bilden av att alla ska ges vård på lika villkor. Ett medlemskap kostar en slant, ca 900 kr/månad för ett barn. Det är inget som alla kan betala utan problem. Hur se på detta?

Jag tror att det finns ett mycket enkelt svar på varför den privata vården inte är, inte har varit och med största sannolikhet aldrig kommer att bli förbjuden, hur mycket ”politisk stridsfråga” den än är. Alla som sysslar med sjukvårdspolitik inser att den nivå debatten rör sig på, inte har ett dugg att göra med sjukvårdens vardag. Där är frågan en helt annan.

Uppdragsvård mot betalning har för övrigt bedrivits, också det i decennier, av minst ett landstingsägt bolag – och i dess styrelse sitter länets sjukvårdspolitiker av alla färger och kulörter, så väl de som säger sig vara motståndare till ”privat vård” som de som iaf lite försiktigt närmar sig åsikten att det är fullt okej att bedriva privat vård i vinstsyfte. Vilket ju borde kunna ses som rätt basalt – när en sitter i styrelsen för ett bolag som gör just det…

Anledningen till att BB Sophia stängde var (enligt deras egna uppgifter, i viss mån offentligt vidimerade av bla bolagets revisorer) att den ekonomiska kalkylen var helt ohållbar. (Den var tom så pass grovt felräknad att det måste ha skett något riktigt basalt misstag på ett tidigt stadium som ingen därefter granskat. Eller så var det helt enkelt så, som DN skriver, att det var dyra ”stafettläkare” som spräckte budgeten.)

Det barnsjukhuset Martina kan erbjuda, genom sitt medlemskap för dyra pengar, är något alla skulle vilja ha – löften som överträffar vårdgarantin rejält. Korta väntetider, flexibilitet i tidsbokningssystemen som finns via appar istället för långa väntetider i telefonköer.

Att få den offentliga vården att komma dithän, kommer att ta tid och kosta pengar. (När den så småningom gör det, så kommer så klart också de privata aktörerna att ha rört sig framåt – iaf om de ska lyckas försvara att de tar ut en extra premie.) Och det är ett av de viktiga skälen till att privat vård, ifrågasättande till trots, är accepterad bortom debattartikelflosklerna. Den driver vården framåt.

En annan viktig anledning är att privat vård, även den på tex barnsjukhuset Martina, bidrar med vårdplatser som annars kanske inte skulle ha funnits. I ett bristläge – och vårdplatser är en brist, i Sverige generellt och i Stockholm i synnerhet –  finns faktiskt en allmän nytta i att ”gräddfiler” iaf något litet avlastar den allmänt tillgängliga vården. Jag tror även andra som är kritiskt inställda till existensen av sådana alternativ, inser att det i dagens läge inte är en lösning att förbjuda dem – det löser inte grundproblemet utan gör en dålig situation sämre.

Det finns ingen garanti för att samma personal i annan sysselsättning, skulle ha gett lika många platser – det finns inte ens någon garanti för att de skulle ha varit sysselsatta inom vården. Iaf inte i Sverige. Som tiotusen andra sjuksköterskor hade de kanske annars lockats till Norge?

Det är kanske inte fullt lika uppskattat att de privata vårdgivarna driver löneutvecklingen också. Men minst lika nödvändigt.

Dessa tre faktorer – driva den tekniska och medicinska utvecklingen framåt, utöka antalet tillgängliga vårdplatser och driva bättre anställningsvillkor – är sannolikt skälet att den privata vård vi har är så lite ifrågasatt i praktiken utan bara i teorin.

Och därför är det på det hela taget ett väldigt välkommet besked att Liberalerna i Stockholms Läns Landsting vill låta ännu ett akutsjukhus drivas i privat regi.  Också tydligt varför kritiken mot detta förslag låter som den låter. Oppositionen pekar på allmänna problem och vädrar trötta ideologiska ståndpunkter.

 

 

 

Annonser

Om socker och beroende

Jag ska erkänna att jag haft ett stort motstånd mot att acceptera termen ”sockerberoende”. Det är av flera skäl. För det första har jag läst en del psykologi, och på grund av intresse främst, fördjupat mig en del i vad litet om neuroanatomi och neurologi som erbjuds på fristående kurser i psykologi. Vilket i ärlighetens namn inte är så mycket, men ger en del orientering om hur neuroner fungerar och om hjärnans struktur. Kunskaper som är rätt bra på att punktera de påståenden som ofta kommer i form av populärvetenskapliga sensationer.

Och tyvärr är ofta så kallad vetenskapsjournalistik precis lika sensationslysten som de skvallertidningar som kvällspressen förvandlat sig till. Det märks inte lika mycket, för att de flesta av oss saknar just kunskaper att sålla mellan alla påståenden. Vetenskapliga rön som ger antydningar om möjliga, än så länge vaga och helt okartlagda samband slås upp som sanningar. Tyvärr finns det beräknande forskare vars anslag eller tjänst är på väg att förnyas som suktar över all publicitet för att för dem förnyade. Och tyvärr finns det vetenskapsjournalister som inte har något emot att gå deras ärenden.

Jag brukar alltså vara väldigt skeptisk till spektakulära påståenden. Genom att jag utnyttjar åtminstone gratisprenumerationer på de största vetenskapstidskrifterna, kan jag ofta komma åt samma källor som tidningarna använder sig av – antingen för att få hela artikeln, eller åtminstone dess abstract. Det är besvärande ofta som rubrik och ingress i tidningsartikeln egentligen helt saknar grund i vad den vetenskapliga artikeln visar.

För det andra är jag, när det gäller detta speciella område, en smula oroad över att begreppen ”missbruk” och ”beroende” håller på att vattnas ur. De står nu inte längre enbart för ett komplicerat och medicinskt konstaterat förändrat beteende med tillvänjning till narkotiska substanser, utan för ganska allmänna beteenden som blivit en svårbrytbar vana. (Vilket jag tror är en del i en större process av att förtingliga medvetandet. Vi är inte längre ”medvetna”, vi ”har ett medvetande”, liksom vi har andra saker. Men det får bli ämne för ett annat inlägg…)

Vetenskaplig grund eller en ”sekulär synd”?

Alltnog, artiklar om ”sockerberoende” har blivit allt vanligare. Det är också en del av en större strömning. Vårt behov av omställning till ett överflödssamhälle yttrar sig bland annat i ökat intresse för sambandet mellan kost och hälsa. Vilket i sig är utmärkt. Men dess uttryck är ibland skrämmande. (Tänk på hur snabbt ätstörningar ökar. Blir det bättre eller sämre av att vi samtidigt matas med så mycket information om den ”fetmaepidemi” som påstås hota oss? Vilket skrivs det mest om? Är det rent av så, att det finns krafter som tycker att ökade ätstörningar och ångest hos vissa grupper av främst ungdomar är ett ”acceptabelt pris” för att få en slankare och hälsosammare befolkning?)

Det finns kritiker som pekat på att övervikt har börjat förvandlas till något som i vårt moderna, sekulära samhälle är förvånasvärt likt en synd. Något moraliskt förkastligt som kännetecknar en person med dålig karaktär, någon som dessutom på något vagt sät hotar samhället i övrigt. Inte med risken för ”guds vrede”, utan med risken för ökade sjukvårdskostnader.

Ett bisarrt påstående när trafik- och alkoholskador är de klart största kostnadsposterna inom akutsjukvården och kostnaden för allt längre och allt dyrare vård av äldre växer betydligt snabbare. Vi riskerar allvarliga felallokeringar när obefogat stor uppmärksamhet riktas mot mindre akuta och mindre viktiga problem. Ett fenomen som får betydligt mindre uppmärksamhet än det förtjänar, är de tilltagande problemen med hygien inom vården, vilket leder till att det uppstår fler komplikationer och rehabiliteringstider förlängs. Detta problem ökar betydligt snabbare och är betydligt allvarligare samhällsekonomiskt.

Så alltså, jag har sett alla skäl att motarbeta det utbredda bruket av termer som ”beroende” där det inte alls hör hemma. Och ”sockerberoende”, med sin uppenbara koppling till idéerna om att vi håller på att äta ihjäl oss, har varit ett av dem.

Men rätt ska vara rätt…

Nu finns det dock tecken som tyder på att hjärnan kan vara beroende av socker. Jag har studerat ett par seriösa vetenskapliga artiklar om det. Först och främst en riktigt utförlig och bra genomförd studie av Nicole Avena, Pedro Rada och Bartley Hoebel vid Princeton-universitetet.

Jag har läst och avfärdat dussintals ”studier” jag sett tidigare. Dessa har mest av allt har gått ut på att mäta laboratorieråttornas motivation att skaffa sockerhaltig mat. Och ju mer socker maten innehåller, desto högre motivation uppvisar råttan. Därifrån sluter man sig till att socker har en stark belöningseffekt, och en sådan är en komponent i beroende.

Men den är ju långt ifrån den enda. Därför är – och förblir – dessa studier utan värde för påståenden om ”sockerberoenden”.

Sockerbitar i närbild. Foto: Uwe Hermann

Sockerbitar i närbild. Foto: Uwe Hermann

Avena m.fl. experiment är dock betydligt bättre genomförd. Det märks direkt på att artikelförfattarna omedelbart ger sig på att tydligt och klart definiera vad de menar med beroende och går igenom bakgrunden till de kriterier som de avser testa. De gör också en utförlig genomgång av kopplingen mellan beteende och neurokemi.

Det viktiga med deras studie är att de inte enbart studerat motivationen, utan också sådana med missbruk förknippade beteenden som abstinens vid avsaknad av drogen och korskänslighet (som gör att det typiska beteendet kan utlösas av andra substanser än den ursprungliga drogen, om den triggar samma ”kretsar”). I studien görs också en kartläggning av vilka receptorer i råttornas hjärnor som är känsliga för socker ur beroendesynpunkt.

Rapporten är mycket klar i sina slutsatser. Det är inte uteslutet att socker faktiskt kan ha en ”beroendeliknande effekt”, under vissa villkor. Forskarna skriver:

”Mat är vanligtvis inte en beroendeframkallande substans, men återkommande perioder av hetsätning och frånvaro [av socker] förändrar detta. Baserat på de observerade beteende- och neurokemiska likheter mellan effekterna av ständig tillgång till socker och narkotika, föreslår vi att socker, vardagligt som det är, ändå uppfyller kriterierna för att kunna vara ”beroendeframkallande” för vissa individer när förbrukas på ett ”binge-liknande” sätt. Denna slutsats förstärks av förändringarna i limbiska systemet neurokemi som är liknande för droger och för socker. De effekter vi observerar är mindre i storlek än de som produceras av drogmissbruk som kokain eller morfin, men det faktum att dessa beteenden och neurokemiska förändringar kan utlösas med en naturligt förekommande förstärkare är intressant. Det framgår inte av denna djurmodell om ständig sockertillgång kan leda till försummelse av sociala aktiviteter, i överensstämmelse med definitionen av beroende i DSM-IV-TR. Det är inte heller känt om råttorna kommer att fortsätta att själv administrera socker trots fysiska hinder, såsom bestående smärta för att få socker, som vissa råttor gör för att komma åt kokain. Trots det visar den omfattande serien experiment likheterna mellan socker-inducerade och narkotika-inducerade beteenden och neurokemiska förhållanden, som visas i avsnitten 4 och 5, vilket ger begreppet ‘sockerberoende’ en viss trovärdighet, preciserar dess definition, och ger oss en testbar modell för det.”

(Avsnitt 6 i rapporten, min översättning. Vissa källhänvisningar utelämnade.)

Det kommer säkerligen att fortsätta publiceras skräpartiklar med dåligt underbyggda studier och kraftigt överdrivna påståenden om både följder och styrkan i sambandet. Det kommer fortfarande att finnas betydligt allvarligare problem i samhället. Och det kommer fortfarande vara så att faran överdrivs kraftigt (”lika beroende framkallande som kokain” har jag sett i minst tre artiklar i två av våra största dagstidningar).

Men helt utan underbyggnad är det inte att tala om sockerberoende.

Karolinska och hjärtbyten

För några dagar sedan beslutade Rikssjukvårdsnämnden (som är en slags myndighet inom myndigheten Socialstyrelsen) att Karolinska sjukhuset inte längre ska ha tillstånd att utföra hjärtbyten. Mot detta invände – givetvis! – Karolinska sjukhuset och meddelade att de inte kommer att rätta sig efter beslutet.  

Skälen för beslutet, som de anges i pressmeddelandet, är en rangordning av ett antal relevanta faktorer. Bl.a. att vårdgivarna ska ”kunna ge vård som är säker, patientfokuserad, jämlik samt kunskapsbaserad och ändamålsenlig”. Det är nu inte den enda relevanta faktorn – Rikssjukvårdsnämnden hade redan från början bestämt att precis två vårdinrättningar skulle kunna få tillstånd. Detta beslut baserades på andra kriterier – främst antalet transplantationer som utförs, och vad det kostar att upprätthålla kunskap och kompetens på fler ställen. (Vilket man ur medicinsk synpunkt får betrakta som en externalitet, men ingalunda oviktig naturligtvis.)

Men Socialstyrelsens underlag förefaller en smula motsägelsefullt. Först anges med viss emfas att ”resultaten av den aktuella behandlingen hos de olika ansökande enheterna en primär bedömningsaspekt” (sid.16).

Det är bra. Vård ska, enligt lagen, vila på ”vetenskap och beprövad erfarenhet” och utvärdring av genomförd vård är A och O. Vårdkvalitet, mätt enligt strukturerade metoder och baserat på internationell praxis (om sån finns) alltid ska väga mycket tungt. 

Av tre kriterier anges vårdresultatet som det första – och kan till och med vara ensamt utslagsgivande (i det fall skillnaderna är stora). Och, säger Socialstyrelsen, även små skillnader kan tippa resultatet i endera riktningen.

Man har därför bett de ansökande institutionerna ange, som mått på detta, ett femårsgenomsnitt för överlevnaden av patienter som genomgått hjärtbyte efter ett respektive tre år, vilket jämfört med ISHLT:s (International Society for Heart & Lung Transplantation) medelvärde. Dessa resultat har utfallit till Karolinskas fördel:

Sjukhus År 1 År 3
KS 88 88
SU 90 81
UsiL 89 84
ISHLT 86 79

Det visar sig sedan att Socialstyrelsen plötsligt förkastar denna bedömning! Man konstaterar först att alla tre institutionerna ligger över genomsnittet för ISHLT. Men sedan är skillnaderna plötsligt oväsentliga.

Någon tillförlitlig jämförelse av de sökandes vårdresultat går dessvärre inte att göra, eftersom dataunderlaget inte är tillräckligt stort. Socialstyrelsen bedömer mot bakgrund av det ovan sagda att någon rangordning av de sökande inom bedömningsaspekten vårdresultat inte går att göra. (Sid. 18)

Från ”primärt” till oviktigt på två sidor! Och detta på grund av att Socialstyrelsen ställt en otillräcklig fråga! Så övergår man istället till att sätta volymmåttet överst. Och låter detta bli ”stand in” för uppmätt vårdkvalitet:

Detta förhållande, att produktionsvolym i sig kan vara grund nog för att avgöra vilken eller vilka sökande som får tillstånd att bedriva rikssjukvård, bygger på ett antagande om samband mellan volym och kvalitet, det vill säga att ju större produktionsvolym en vårdenhet haft under senare år, desto större erfarenhet och därmed högre kompetens antas man ha. (Sid. 18)

Jag tycker man kan ifrågasätta detta sätt att välja bort mätbara resultat. Men det beslutet visar sig till slut vara utslagsgivande för den slutgiltiga rekommendationen. Därmed framstår nämligen Karolinska sjukhuset som klart mindre lämpat (högst i en ranking jämfört med Universitetssjukhuset i Lund i tre) att jämte Sahlgrenska bedriva hjärtbyten!

Hade vårdkvalitetsresultatet stått kvar som tabellen ovan presenterar, så hade KS kommit högst i två (den viktigaste och den minst viktiga) och UsiL i två (de två ”mitterst” rankade kriterierna). Då hade slutsatsen ingalunda varit given.

Jag tycker inte detta är exempel på god myndighetsutövning. För ett så här viktigt beslut hade kompletterande underlag gott kunnat inhämtas, när skillnaden var så liten. Det tycks, tyvärr, som KS kritik om en oseriös utredning har visst fog för sig.

Och i grund och botten, tycker jag nog att Sverige gott och väl kan ha råd med en ”överetablering” av hjärbyten, med hela tre etablerade platser. Det är trots allt en fråga om en viktig medicinsk verksamhet, där hjärt- kärlspecialiserade kirurgers karriärmöjligheter minskar rätt kraftigt om den koncentreras till enbart två ställen. Det betyder sannolikt sämre rekrytering – vilket i sin tur påverkar kompetens och medicinsk säkerhet negativt. Och det ökar sårbarheten. Vilket inte kunde vara meningen med beslutet.