Privata sjukhus är en bra idé

Av någon anledning finns det ett motstånd mot privata sjukhus i Sverige. De flesta som yttrar den åsikten, verkar dock inte veta riktigt hur många privata sjukhus vi har eller har haft, utan verkar mest basera sig på någon slags principiellt resonemang.

(Exemplen här kommer att uteslutande handla om Stockholms Läns Landsting, eftersom det är här jag bor och någon slags kunskap om förhållandena. Jag vill mena att de principiella resonemangen är allmängiltiga, så länge villkoren är jämförbara. ) 

Låt vara att två av de privata sjukhus vi haft i decennier (Röda Korsets sjukhus i Stockholm och Ersta sjukhus) inte är några akutsjukhus utan mer specialiserade – framför allt mot geriatrik och en hel del rehabilitering. De är inga inrättningar som vem som helst kan komma i kontakt med hur som helst, så okunskapen kan iaf delvis vara förlåten av det skälet.

De är också uppskattade specialistinstitutioner och någon kritik mot dem kan sällan eller aldrig skönjas i det offentliga samtalet. När frågan om privatvård kommer upp, så förbigår den dessa exempel på hur privat vård finns och har funnits under lång tid. Det är inte så märkligt att kritikerna av privat vård inte nämner dem, men lite märkligt att förespråkarna så sällan ger dessa välskötta institutioner uppmärksamhet för de goda exempel de är.

När Sankt Görans sjukhus först upphandlades, gick debattens vågor höga med farhågor om nära förestående sammanbrott för vårdens allmäntillgänglighet. Den debatten ser vi inte mycket av idag. Det beror på att Sankt Göran också är ett exempel ett överlag väldigt välskött och välfungerande sjukhus. I den mån det finns kritik, tex mot köer, dålig tillgänglighet med mera, så är det inget som beror på att sjukhuset bedrivs i privat regi.

Sophiahemmet är däremot en rätt intressant historia, för den här debatten. Kärnan i det var en gång en världsberömd institution – ”radiumhemmet”. Världsledande i att utveckla och bedriva cancervård genom bestrålning. Den finns fortfarande, men dess verksamhet är separerad från de övriga som bedrivs på samma plats. Stora delar av den övriga verksamheten bedrivs, enligt tillgänglig information, istället i små separata företag (med visst samarbete). Närmare 50 stycken olika företag – från mycket små till ganska stora – delar lokaler på sjukhusområdet vid Valhallavägen.

En stor del av verksamheten inriktas på områden där det finns god ekonomi – tex företagshälsovård och en del specialiserad ”vård på uppdrag”. Det intressanta är att där en del i detta ser snikenhet och illasinnad profithunger, ser andra att det är följden av en hårt reglerad och styvmoderligt – periodvis väldigt styvmoderligt – behandlad verksamhet. Om det är den smala sektor där de ekonomiska villkoren medger företaget att överleva, var annars skulle det existera?

Sophiahemmet är en modern koncern, med en ideell förening i toppen av pyramiden. Föreningen är en sammanslutning av de olika ingående företagen. I koncernen finns en hel del intressant saker – till exempel bedrivs en privat vårdhögskola, för utbildning av sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor.

Tidvis har Sophiahemmet stått i skottgluggen för ett par initiativ – bland annat nyligen nedlagda BB Sophia, men kanske framför allt barnsjukhuset Martina som öppnade för ett par år sedan med uttalad inriktning att erbjuda vård vid sidan om den offentliga. Barnsjukhuset Martinas akutvård ingår inte i vårdvalet. Det erbjuder akut barnsjukvård till ”medlemmar”. (Deras medicinska utredningar mm ingår i vårdavtalet – alla kan remitteras dit för utredning, men inte alla kan få akutsjukvård. Barn under ett år kan dock alltid ges akutsjukvård.)

Det är klart att detta stör bilden av att alla ska ges vård på lika villkor. Ett medlemskap kostar en slant, ca 900 kr/månad för ett barn. Det är inget som alla kan betala utan problem. Hur se på detta?

Jag tror att det finns ett mycket enkelt svar på varför den privata vården inte är, inte har varit och med största sannolikhet aldrig kommer att bli förbjuden, hur mycket ”politisk stridsfråga” den än är. Alla som sysslar med sjukvårdspolitik inser att den nivå debatten rör sig på, inte har ett dugg att göra med sjukvårdens vardag. Där är frågan en helt annan.

Uppdragsvård mot betalning har för övrigt bedrivits, också det i decennier, av minst ett landstingsägt bolag – och i dess styrelse sitter länets sjukvårdspolitiker av alla färger och kulörter, så väl de som säger sig vara motståndare till ”privat vård” som de som iaf lite försiktigt närmar sig åsikten att det är fullt okej att bedriva privat vård i vinstsyfte. Vilket ju borde kunna ses som rätt basalt – när en sitter i styrelsen för ett bolag som gör just det…

Anledningen till att BB Sophia stängde var (enligt deras egna uppgifter, i viss mån offentligt vidimerade av bla bolagets revisorer) att den ekonomiska kalkylen var helt ohållbar. (Den var tom så pass grovt felräknad att det måste ha skett något riktigt basalt misstag på ett tidigt stadium som ingen därefter granskat. Eller så var det helt enkelt så, som DN skriver, att det var dyra ”stafettläkare” som spräckte budgeten.)

Det barnsjukhuset Martina kan erbjuda, genom sitt medlemskap för dyra pengar, är något alla skulle vilja ha – löften som överträffar vårdgarantin rejält. Korta väntetider, flexibilitet i tidsbokningssystemen som finns via appar istället för långa väntetider i telefonköer.

Att få den offentliga vården att komma dithän, kommer att ta tid och kosta pengar. (När den så småningom gör det, så kommer så klart också de privata aktörerna att ha rört sig framåt – iaf om de ska lyckas försvara att de tar ut en extra premie.) Och det är ett av de viktiga skälen till att privat vård, ifrågasättande till trots, är accepterad bortom debattartikelflosklerna. Den driver vården framåt.

En annan viktig anledning är att privat vård, även den på tex barnsjukhuset Martina, bidrar med vårdplatser som annars kanske inte skulle ha funnits. I ett bristläge – och vårdplatser är en brist, i Sverige generellt och i Stockholm i synnerhet –  finns faktiskt en allmän nytta i att ”gräddfiler” iaf något litet avlastar den allmänt tillgängliga vården. Jag tror även andra som är kritiskt inställda till existensen av sådana alternativ, inser att det i dagens läge inte är en lösning att förbjuda dem – det löser inte grundproblemet utan gör en dålig situation sämre.

Det finns ingen garanti för att samma personal i annan sysselsättning, skulle ha gett lika många platser – det finns inte ens någon garanti för att de skulle ha varit sysselsatta inom vården. Iaf inte i Sverige. Som tiotusen andra sjuksköterskor hade de kanske annars lockats till Norge?

Det är kanske inte fullt lika uppskattat att de privata vårdgivarna driver löneutvecklingen också. Men minst lika nödvändigt.

Dessa tre faktorer – driva den tekniska och medicinska utvecklingen framåt, utöka antalet tillgängliga vårdplatser och driva bättre anställningsvillkor – är sannolikt skälet att den privata vård vi har är så lite ifrågasatt i praktiken utan bara i teorin.

Och därför är det på det hela taget ett väldigt välkommet besked att Liberalerna i Stockholms Läns Landsting vill låta ännu ett akutsjukhus drivas i privat regi.  Också tydligt varför kritiken mot detta förslag låter som den låter. Oppositionen pekar på allmänna problem och vädrar trötta ideologiska ståndpunkter.

 

 

 

Annonser

Sanningsministeriet slår till: När brucellos blev obotlig för att spara pengar

Det började med att en artikel dök upp i min RSS-läsare, som varslade om att ett fall av en ”obotlig hundsjukdom” hittats i Sverige. Sjukdomen var brucellos. (Artikeln var publicerad i DN, när den dök upp hos mig. Men den har publicerats i olika versioner i flera tidningar och distribuerades av TT.)

Jag hajjade till därför att jag visste – i alla fall trodde mig veta – att brucellos ingalunda är en obotlig sjukdom, vare sig hos människor eller djur.

Sjukdomen och dess orsak

Brucella är ett släkte av bakterier, olika arter som är specialiserade för att angripa olika djur. De flesta kan även angripa människor. Sjukdomen kallas brucellos (-is, på engelska) och kan ge hög feber. En annan effekt är att den orsakar missfall och avbrutna graviditeter.

Risken för brucellos är en orsak till varför gravida inte bör äta ost gjord på opastöriserad mjölk. Via den kan nämligen bakterierna spridas, om djur i besättningen som möjlken kommer ifrån är smittade.

Hos hundar kan brucellos ibland medföra besvärliga symptom, som t.ex. ögoninfektioner. Men i många fall syns inga symptom alls. Den första upptäckten kan därför vara, som vid fallet i Perstorp, att en tik föder döda valpar.

Men det finns inga tecken på att hundens livskvalitet påverkas negativt, om det inte finns några andra symptom. I motsats till människors var feber, kräkningar, risk för uttorkning med mera kan leda till döden. (Innan orsaken var känd, kallades sjukdomen för olika namn – bland annat ”Maltafeber”, när den dödade brittiska soldater stationerade på Malta under Krimkriget.)

Frånsett den ekonomiska aspekten för kenneln i att förlora en tik som var avsedd för uppfödning – och när man inte gärna kan sälja den vidare med kunskap om att den är smittad – finns det alltså inga starka skäl för att avliva en smittad hund.

Källkritik

Men okej, jag är ju ingen veterinär, så kanske har jag fel? (Wikipedia är i det fallet ingen tröst – den skrivs ju i hög grad av människor som mig, så har jag fel kan Wikipedia ha det också… 🙂

Men ett första steg att verifiera om informationen stämmer, är ju att undersöka de källor och eventuella organisationer som länkas från Wikipedia-artikeln. Där fanns till exempel ett ”faktablad” om brucellos hos hundar, från hmm, ett amerikanskt företag som arbetar mot veterinärer. Men i alla fall med samma uppfattning som jag – att brucella hos hundar går att bota. Och de anger hur man testar och vilka antibiotika som bör användas för att bota. Borde vara en hyggligt trovärdig källa, men inte med någon riktig tyngd.

En annan källa som hänvisas till, är Centers for Disease Control and Prevention. Det är en organisation jag har stor respekt för. CDC är inte begränsat till att bekämpa epidemier hos människor (särskilt inte när det gäller zoonoser). CDC har samma uppfattning – att brucellos är fullt möjlig att bota. Rent av med några få dagars behandling!

Hmm, men är det säkert att CDC har rätt? För att dubbelkolla gick jag även till den amerikanska veterinärmyndigheten (AVMA). De är lite mer krassa. De har ett mycket utförligt faktablad med information om alla aspekter av bakterien, sjukdomsförlopp, spridning et.c. Men de rekommenderar inte behandling av sjukdomen ”in nonhuman animals”, men i det fall man ändå överväger behandling så beskriver de precis vilka antibiotika som fungerar och för hur länge de behöver tas.

Fem till femton procent av fallen med okomplicerade infektioner kan få återfall, beroende på svårigheten att fullfölja behandlingen.

Men obotlig? Nej, inte då.

Den officiella svenska uppfattningen då?

I faktarutorna som omgav åtminstone de längre artikelversionerna, hänvisas till Statens Veterinärmedicinska Anstalt. Vad har då de att säga?

Här är plötsligt tonen en annan: ”Avlivning rekommenderas av infekterade djur. Jordbruksverket kan välja att fatta beslut om hur djuret ska hanteras.” Okej. Det är en rekommendation. Betydligt skarpare än CDC eller AVMA. Men vad grundar den sig på då? Samma sida fortsätter: ”En rad olika antibiotikakombinationer har prövats utomlands men ingen behandling har visats leda till elimination av B. canis från infekterade hundar, därför kan inte behandling rekommenderas.”

Här säger alltså den svenska veterinärmedicinen en helt annan sak än den amerikanska. Skumt. Rekommendationerna är en sak – även AVMA avråder från behandling. Men påståendet att antibiotikan inte fungerar, går på tvärs mot såväl CDC som AVMA.

Ledtråden finns dock i hänvisningen till Jordbruksverket. Det är en representant för Jordbruksverket som också uttalar sig i artiklarna, och i den kortare versionen framgår det att ”Beslutet om omedelbar avlivning fattades av Jordbruksverket”. Vi följer spåret dit.

Verket för de agrikulturella näringarna

Jordbruksverket är ingen veterinär specialmyndighet. Deras roll i sammanhanget är att skydda framför allt de ekonomiska värdena i djurhållning (även om de har en ”enhet för sällskapsdjur”). Det är därför bara indirekt, eftersom smittsamma sjukdomar som drabbar djurbesättningar kan förstöra stora värden, som de överhuvudtaget är intresserade av sjukdomar. (Oaktat vad deras enskilda tjänstemän må tycka, men som myndighet betraktat.)

Nu blir perspektivet ett annat. På samma sätt som en kennel som drabbas av en smittad tik kanske inte har så mycket val än att avliva henne, så framstår det samma som det logiska beslutet i alla fall av djurhållning – smittade grisar, kor, får eller getter är framför allt en ekonomisk belastning och det är knappast under några omständigheter lönsamt att ens försöka bota dem.

Vaccin finns

Både CDC och AVMA pekar också på att det finns verksamma vaccin. Men vaccin kostar pengar. Sverige (och Norge) har frånsett enstaka fall varit fria från brucellos. Alltså har vi sluppit vare sig kostsamma utbrott (med risk för smittöverföring till människor) och dyra vaccinationsprogram.

Etablerar sig sjukdomen i Sverige, så finns det dessutom mycket stor risk att den sprider sig till mottagliga vilda arter, som sen fungerar som reservoarer. Och hos vilda djur är sjukdomar alltid svåra att kontrollera.

Så visst. Det finns starka argument att använda hårda metoder för att kontrollera sjukdomen.

Men om man påstår att den är obotlig, talar man mot världsledande, erkända auktoriteter på området.

Varken hos Jordbruksverket eller SVA kunde jag hitta några länkar till studier som underbygger deras påståenden. Något jag lätt hittar både hos CDC och AVMA. Om nya studier hade funnits att hänvisa till, tror jag att båda de amerikanska myndigheterna hade varit snabba med att uppdatera informationen – i USA är nämligen Brucella utbredd och många stater har stora, fyra program för att hindra utbredningen av brucellos.

Så varför påstår två svenska myndigheter detta? Är det bara för att slippa en debatt och potentiellt ökade utgifter?

Det är i så fall en debatt som säkert kommer om Jordbruksverket tänker kräva avlivning av sällskapshundar som inte uppvisar några symptom på att lida av en sjukdom alla hundägare kan googla fram inte alls är obotlig. Och då kommer Jordbruksverket och SVA att tappa en hel del av sin auktoritet.

Men lycka till, hörni.

Den mycket märkliga debatten som inte handlar om dödshjälp

Nej, det är inte dödshjälp som aktualiseras i och med att den kvinna som vårdats i respirator sedan 25 år nu skrivit till Socialstyrelsen och begärt att respiratorn ska stängas av sedan hon sövts. Det är rätten att få vägra behandling, ingenting annat. Och Socialstyrelsens underlåtenhet att handla är därför en skam.

Även om rubriksättarna kallar det dödshjälp, och det ordvalet går igen i många bloggar, är det olyckligt.  Man kan tycka vad man vill om dödshjälp – jag är för det – men det är inte lagligt, så det hade blivit en helt annan debatt. Däremot har man rätt att neka behandling, även en livsuppehållande behandling. Det bara inom den psykiatrin som tvångsvård existerar, vilket kräver beslut av domstol (en enskild läkares beslut måste underställas domstol utan dröjsmål).

Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att vård ska ”bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet” samt ”ges med respekt för (…) den enskilda människans värdighet”. Om en människa som varit bunden till respirator i 25 år med en obotlig och försämrande sjukdom, ber att respirator ska stängas av och att få vara sövd när det sker, är det en begäran som rimligen måste respekteras. Ändå uppstår tvekan. Varför?

Precis som profesor emeritus Gösta Gahrton lutar jag åt att det är rädslan efter att polisen grep en barnläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus som ligger bakom. Det är klart att en läkare inte gärna vill anklagas för mord – så man begär Socialstyrelsens stöd, medveten om att dess ord väger tungt. Det är dags för Socialstyrelsen att värna patientens rättigheter här.

Linnea Darell skriver klokt och genomtänkt, med en annan utgångspunkt än jag men med ungefär samma slutsats.

Någon som däremot bidrar till förvirring är läkaren och författaren Johan Frostegård i en debattartikel på Brännpunkt. Nu uttalar Frostegård visserligen sitt stöd för rätten att avbryta en livsuppehållande behandling i artikeln, men i övrigt lämnar debattinlägget mycket övrigt att önska. Oavsett hur många gånger det upprepas, accepterar inte Nederländerna ensamhet, ”rädsla för att ligga andra till last” och liknande som skäl för eutanasi. Omfattande kontroller finns för att försäkra sig att det inte är motivet. Alla beslut granskas dessutom i efterhand och protokollen från den årliga granskningen samt uppföljningsrapporter vart femte år finns på nätet – allt för att garantera att systemet fungerar och har tilltro.

Uppdatering

Socialstyrelsen har nu utlovat nya allmänna råd om vård i livets slutskede till årsskiftet, enligt en artikel i SvD. Bra!

Uppdatering 2

Tom Hedman skriver klokt, personligt och tydligt om både rätten till avbruten behandlig och dödshjälp, på SvT debatt.

”Lite vidskepelse har väl ingen dött av?”

Kvacksalveriet är på frammarsch. I spåren av allt hårdare krav på genomströmning och ökad volym i vården, söker sig fler och fler till ”alternativa vårdformer”. Den som inte känner sig sedd och lyssnad på hos läkaren, finner kanske tillfredställelse i att besöka en homeopat som ägnar timmar åt att diskutera krämpor, känslor och livssituation. Den som trots otaliga röntgenundersökningar och kanske en operation fortfarande känner smärta och stelhet i leder, rygg eller nacke går till en zonterapeut eller naprapat. Alternativ vård är Big Buisness.

Om vederbörande känner sig bättre efteråt, är det då fel att tillåta sånt här geschäft?

Ja, är mitt svar. Det är alltid fel, så länge inte en läkande effekt kan bevisas. Nja, har varit svaret i svensk lag länge. (Kvacksalverilagen är begränsad till några få diagnoser, beklagligtvis.) Men döm om min förvåning när den ansedda medicintidskriften the Lancet häromdagen publicerade en artikel som tycks acceptera det.

Artikeln är kort, och kanske just därför svår att förstå sig på. Argumenten blandas, utan att riktigt stakas ut ordentligt. Den hackar dels på att ”mycket ortodox skolmedicin aldrig bevisats” med så strikta beviskrav som tillämpas idag. Dels talar den om människors ”ökande besvikelse inför konventionell medicin”. Slutligen också om att kraven i den moderna medicinen just förhindrar långvarig kontakt, djupa samtal och andra inslag i vården som patienten då får söka annorstädes. Artikeln tycks därför förorda att vi helt enkelt accepterar vissa avarter därför att folk tycks gilla dem.

Det är inte bara att gå över ån för att hämta vatten – det är som att gå över den renade ån för att betala onödigt dyra pengar för orenat och opålitligt vatten på flaska.

Jag tycker inte något av argumenten i artikeln håller. Det mesta i skolmedicinen är underkastat en ständig prövning. Det är sant att flera metoder kommit till innan riktigt strikta bevismetoder börjat tillämpas – men deras resultat utvärderas fortlöpande och mäts mot konkurrerande metoder som klarat dubbelblindtester eller andra liknande rigida testprotokoll. Och klarar de sig inte i den konkurrensen, mönstras de ut. Det har hänt ett flertal gånger att tidigare praxis ändrats –  vilket visar att kvalitetskraven upprätthålls.

Ökar verkligen människors besvikelse över den moderna vården? Det beror nog i så fall på hur frågan ställs. Allt fler individer blir botade från allt fler sjukdomar, på kortare tid och ofta med mindre risk för biverkningar eller andra besvär. Däremot ökar vårt missnöje med andra saker – med väntetider, med att inte få klara besked. Vi är mer benägna att ifrågasätta läkare och deras beslut.

Missnöje som missnöje? Nej, det tycker jag inte – inte i det här resonemanget. Om man är missnöjd med väntetid, bemötande et.c. så bör det enklast åtgärdas med att byta läkare. (Vilket i och för sig förutsätter att den rätten finns, vilket inte är någon självklarhet.) Men det misslyckandet kan inte ”medicinen” lastas för, enbart den som tillhandahåller en dålig upplaga av den…

Omvårdnad är en kvalitet som ofta underskattas inom den traditionsbundna, hierarkiska medicinen där fokus är på läkarens handlande. Men det finns många sätt att tillhandahålla god omvårdnad med bibehållen effektivitet. Inte minst därför att den procent av patienterna som inte blir friska av medicin enbart utan kräver omvårdnad dessutom, faktiskt annars innebär en helt utebliven effektivitet i vården.

Det är bättre att sätta ett pris på omvårdnaden och portionera ut den efter behov – från lite till mycket, så mycket som krävs, för att nå målet att patienten ska bli frisk. För den skull behöver vi inte lita till charlataner.

Det finns faror med att acceptera all slags bluffmedicin. Framför allt är risken stor att den ”alternativa medicinen” misslyckas och – i värsta fall – orsakar mer skada än nytta. Så länge den inte är underkastad den minsta granskning, kan ingen heller syna deras orealistiska påståenden om hur många som blir hjälpta. (Exempel på folk som inte blivit hjälpta avfärdas oftast.)

Och även när de väljer att framställa sig som enbart ett komplement till den traditionella skolmedicinen, som så att säga bara tar hand om dem som vården inte lyckats med, åtminstone inte helt och hållet, har vi fortfarande ingen garanti att det inskränker sig till detta. Och inte heller här att nyttan är större är skaderisken. Ingen vet, inga biverkningar har kartlagts, inga behandlingar följs upp.

Lästips om kvacksalveri och bluffmedicin

Hans-Iwan har skrivit flera blogginlägg om naprapatin, och att media inte är tillräckligt kritiska att granska påståenden om att det har stöd i forskning här, här och här.

Anna Bäsen på Expressens medicinblogg har uppmärksammat vetenskapsjournalisten och författaren Simon Singhs kamp i brittiska domstolar mot kiropraktikernas stämningar, här och här. Hon uppmärksammar också tvivelaktiga ”hälsokurer” och tvivelaktiga ”blodanalyser”.

Singhs kamp har också lett fram till initativet ”senseaboutscience.org” för att förändra förtalslagstiftningen i Storbritannien som kiropratorerna använder sig av för att försöka stoppa Singhs och andras kritik. Alternativmedicin är som sagt Big Buisness…

Underbara Quackwatch har en underavdelning om kiropraktik och naprapati.

Homeopati omnämns också hos Tankebrott (väldigt läsvärd!) och hos Hans-Iwan.

Quackwatch beskriver zonterapi.

Karolinska och hjärtbyten

För några dagar sedan beslutade Rikssjukvårdsnämnden (som är en slags myndighet inom myndigheten Socialstyrelsen) att Karolinska sjukhuset inte längre ska ha tillstånd att utföra hjärtbyten. Mot detta invände – givetvis! – Karolinska sjukhuset och meddelade att de inte kommer att rätta sig efter beslutet.  

Skälen för beslutet, som de anges i pressmeddelandet, är en rangordning av ett antal relevanta faktorer. Bl.a. att vårdgivarna ska ”kunna ge vård som är säker, patientfokuserad, jämlik samt kunskapsbaserad och ändamålsenlig”. Det är nu inte den enda relevanta faktorn – Rikssjukvårdsnämnden hade redan från början bestämt att precis två vårdinrättningar skulle kunna få tillstånd. Detta beslut baserades på andra kriterier – främst antalet transplantationer som utförs, och vad det kostar att upprätthålla kunskap och kompetens på fler ställen. (Vilket man ur medicinsk synpunkt får betrakta som en externalitet, men ingalunda oviktig naturligtvis.)

Men Socialstyrelsens underlag förefaller en smula motsägelsefullt. Först anges med viss emfas att ”resultaten av den aktuella behandlingen hos de olika ansökande enheterna en primär bedömningsaspekt” (sid.16).

Det är bra. Vård ska, enligt lagen, vila på ”vetenskap och beprövad erfarenhet” och utvärdring av genomförd vård är A och O. Vårdkvalitet, mätt enligt strukturerade metoder och baserat på internationell praxis (om sån finns) alltid ska väga mycket tungt. 

Av tre kriterier anges vårdresultatet som det första – och kan till och med vara ensamt utslagsgivande (i det fall skillnaderna är stora). Och, säger Socialstyrelsen, även små skillnader kan tippa resultatet i endera riktningen.

Man har därför bett de ansökande institutionerna ange, som mått på detta, ett femårsgenomsnitt för överlevnaden av patienter som genomgått hjärtbyte efter ett respektive tre år, vilket jämfört med ISHLT:s (International Society for Heart & Lung Transplantation) medelvärde. Dessa resultat har utfallit till Karolinskas fördel:

Sjukhus År 1 År 3
KS 88 88
SU 90 81
UsiL 89 84
ISHLT 86 79

Det visar sig sedan att Socialstyrelsen plötsligt förkastar denna bedömning! Man konstaterar först att alla tre institutionerna ligger över genomsnittet för ISHLT. Men sedan är skillnaderna plötsligt oväsentliga.

Någon tillförlitlig jämförelse av de sökandes vårdresultat går dessvärre inte att göra, eftersom dataunderlaget inte är tillräckligt stort. Socialstyrelsen bedömer mot bakgrund av det ovan sagda att någon rangordning av de sökande inom bedömningsaspekten vårdresultat inte går att göra. (Sid. 18)

Från ”primärt” till oviktigt på två sidor! Och detta på grund av att Socialstyrelsen ställt en otillräcklig fråga! Så övergår man istället till att sätta volymmåttet överst. Och låter detta bli ”stand in” för uppmätt vårdkvalitet:

Detta förhållande, att produktionsvolym i sig kan vara grund nog för att avgöra vilken eller vilka sökande som får tillstånd att bedriva rikssjukvård, bygger på ett antagande om samband mellan volym och kvalitet, det vill säga att ju större produktionsvolym en vårdenhet haft under senare år, desto större erfarenhet och därmed högre kompetens antas man ha. (Sid. 18)

Jag tycker man kan ifrågasätta detta sätt att välja bort mätbara resultat. Men det beslutet visar sig till slut vara utslagsgivande för den slutgiltiga rekommendationen. Därmed framstår nämligen Karolinska sjukhuset som klart mindre lämpat (högst i en ranking jämfört med Universitetssjukhuset i Lund i tre) att jämte Sahlgrenska bedriva hjärtbyten!

Hade vårdkvalitetsresultatet stått kvar som tabellen ovan presenterar, så hade KS kommit högst i två (den viktigaste och den minst viktiga) och UsiL i två (de två ”mitterst” rankade kriterierna). Då hade slutsatsen ingalunda varit given.

Jag tycker inte detta är exempel på god myndighetsutövning. För ett så här viktigt beslut hade kompletterande underlag gott kunnat inhämtas, när skillnaden var så liten. Det tycks, tyvärr, som KS kritik om en oseriös utredning har visst fog för sig.

Och i grund och botten, tycker jag nog att Sverige gott och väl kan ha råd med en ”överetablering” av hjärbyten, med hela tre etablerade platser. Det är trots allt en fråga om en viktig medicinsk verksamhet, där hjärt- kärlspecialiserade kirurgers karriärmöjligheter minskar rätt kraftigt om den koncentreras till enbart två ställen. Det betyder sannolikt sämre rekrytering – vilket i sin tur påverkar kompetens och medicinsk säkerhet negativt. Och det ökar sårbarheten. Vilket inte kunde vara meningen med beslutet.

It’s just the flu…

Dagen börjar med att WHO proklamerar på morgontv att ”containment is no longer a feasible option” om svininfluensan. Viruset har på bara några dagar nått en sådan spridning att det inte längre går att stoppa med den typen av åtgärder. Då är det bara att lita till att sjukvården kan hantera situationen.

Är det läge att vara orolig? Den enorma uppmärksamheten kring H5N1 (fågelinfluensan) redan innan några bekräftade fall av smitta mellan människa och människa, antog löjliga proportioner. Rädslan för SARS (coronavirus) var överdriven. Men vi vet att influensor med hög dödlighet och smittsamhet mellan människor kan skörda hundratusentals offer.

Svininfluensan i Mexico uppges ha smittat 2500+ människor och ca 150 har dött. Det är en dödlighet väl över 5 procent. Det är väldigthögt, men det är påstådda siffror och inte bekräftade dödsfall. (Överrapportering beror delvis på hypen och delvis på sund praxis.) De bekräftade siffrorna just nu ligger på runt 2,6 procent dödlighet. Det är fortfarande högt. ”Spanska sjukan” på runt fem (eller lite lägre, beroende på hur man räknar).

Tydligen är smittsamheten inte farligt stor och sjukdomen är hyggligt lätt att kontrollera. Men dödligheten är ändå allvarlig. Det bidrar så klart att vi har god erfarenhet av influensavirus av typen H1N1, som svininfluensan är enligt CDC i USA. Uppdateringen av H1N1-stammen i förra årets influensavaccin kan ha varit en lyckträff, sägs det i en del kommentarer.

En vanlig influensaepidemi skördar i runda tal 250 000 – 500 000 dödsfall runt världen. Huvuddelen av dem i fattiga länder med dåliga hygienförhållanden där smittan sprids mycket mer. En allvarlig influensaepirdemi kan skörda betydligt fler offer också i rika länder. Då slår den oftast hårt mot äldre människor som har ett endsatt immunförsvar och kan lida av andra sjukdomar.

En del av rapporteringen om svininfluensan innehöll rapporter om att unga personer drabbats hårdare än av en normal influensa. Det kan ha varit felarapportering (har inte sett uppföljningar). Det vore i så fall ett mönster från ”Spanska sjukan”, då immunförsvaret hos fullt friska personer aktiverades så till den milda grad att den skapade problem. Därför krävde pandemin 1918-1919 fler offer bland unga.

Det finns en stor risk att nyhetsrapporteringen överdriver sådana här händelser. Men hittills har den faktiskt verkat väldigt sansad. Den uppskattade dödligheten kommer inom kort antagligen att sjunka, när vi får fler labortatoriesvar. (Just nu rapporteras alla med vagt influensaliknande symptom som sannolikt smittade i de länder där viruset fått fäste.) Det kommer att betyda att den uppskattade mortaliteten sjunkar. (En del av de rapporterade dödsfallen kommer att avskrivas.)

Men detta är fortfarande det allvarligaste hotet under min livstid. Allvarligare än kärnvapen-nojjan.