Karolinska och hjärtbyten

För några dagar sedan beslutade Rikssjukvårdsnämnden (som är en slags myndighet inom myndigheten Socialstyrelsen) att Karolinska sjukhuset inte längre ska ha tillstånd att utföra hjärtbyten. Mot detta invände – givetvis! – Karolinska sjukhuset och meddelade att de inte kommer att rätta sig efter beslutet.  

Skälen för beslutet, som de anges i pressmeddelandet, är en rangordning av ett antal relevanta faktorer. Bl.a. att vårdgivarna ska ”kunna ge vård som är säker, patientfokuserad, jämlik samt kunskapsbaserad och ändamålsenlig”. Det är nu inte den enda relevanta faktorn – Rikssjukvårdsnämnden hade redan från början bestämt att precis två vårdinrättningar skulle kunna få tillstånd. Detta beslut baserades på andra kriterier – främst antalet transplantationer som utförs, och vad det kostar att upprätthålla kunskap och kompetens på fler ställen. (Vilket man ur medicinsk synpunkt får betrakta som en externalitet, men ingalunda oviktig naturligtvis.)

Men Socialstyrelsens underlag förefaller en smula motsägelsefullt. Först anges med viss emfas att ”resultaten av den aktuella behandlingen hos de olika ansökande enheterna en primär bedömningsaspekt” (sid.16).

Det är bra. Vård ska, enligt lagen, vila på ”vetenskap och beprövad erfarenhet” och utvärdring av genomförd vård är A och O. Vårdkvalitet, mätt enligt strukturerade metoder och baserat på internationell praxis (om sån finns) alltid ska väga mycket tungt. 

Av tre kriterier anges vårdresultatet som det första – och kan till och med vara ensamt utslagsgivande (i det fall skillnaderna är stora). Och, säger Socialstyrelsen, även små skillnader kan tippa resultatet i endera riktningen.

Man har därför bett de ansökande institutionerna ange, som mått på detta, ett femårsgenomsnitt för överlevnaden av patienter som genomgått hjärtbyte efter ett respektive tre år, vilket jämfört med ISHLT:s (International Society for Heart & Lung Transplantation) medelvärde. Dessa resultat har utfallit till Karolinskas fördel:

Sjukhus År 1 År 3
KS 88 88
SU 90 81
UsiL 89 84
ISHLT 86 79

Det visar sig sedan att Socialstyrelsen plötsligt förkastar denna bedömning! Man konstaterar först att alla tre institutionerna ligger över genomsnittet för ISHLT. Men sedan är skillnaderna plötsligt oväsentliga.

Någon tillförlitlig jämförelse av de sökandes vårdresultat går dessvärre inte att göra, eftersom dataunderlaget inte är tillräckligt stort. Socialstyrelsen bedömer mot bakgrund av det ovan sagda att någon rangordning av de sökande inom bedömningsaspekten vårdresultat inte går att göra. (Sid. 18)

Från ”primärt” till oviktigt på två sidor! Och detta på grund av att Socialstyrelsen ställt en otillräcklig fråga! Så övergår man istället till att sätta volymmåttet överst. Och låter detta bli ”stand in” för uppmätt vårdkvalitet:

Detta förhållande, att produktionsvolym i sig kan vara grund nog för att avgöra vilken eller vilka sökande som får tillstånd att bedriva rikssjukvård, bygger på ett antagande om samband mellan volym och kvalitet, det vill säga att ju större produktionsvolym en vårdenhet haft under senare år, desto större erfarenhet och därmed högre kompetens antas man ha. (Sid. 18)

Jag tycker man kan ifrågasätta detta sätt att välja bort mätbara resultat. Men det beslutet visar sig till slut vara utslagsgivande för den slutgiltiga rekommendationen. Därmed framstår nämligen Karolinska sjukhuset som klart mindre lämpat (högst i en ranking jämfört med Universitetssjukhuset i Lund i tre) att jämte Sahlgrenska bedriva hjärtbyten!

Hade vårdkvalitetsresultatet stått kvar som tabellen ovan presenterar, så hade KS kommit högst i två (den viktigaste och den minst viktiga) och UsiL i två (de två ”mitterst” rankade kriterierna). Då hade slutsatsen ingalunda varit given.

Jag tycker inte detta är exempel på god myndighetsutövning. För ett så här viktigt beslut hade kompletterande underlag gott kunnat inhämtas, när skillnaden var så liten. Det tycks, tyvärr, som KS kritik om en oseriös utredning har visst fog för sig.

Och i grund och botten, tycker jag nog att Sverige gott och väl kan ha råd med en ”överetablering” av hjärbyten, med hela tre etablerade platser. Det är trots allt en fråga om en viktig medicinsk verksamhet, där hjärt- kärlspecialiserade kirurgers karriärmöjligheter minskar rätt kraftigt om den koncentreras till enbart två ställen. Det betyder sannolikt sämre rekrytering – vilket i sin tur påverkar kompetens och medicinsk säkerhet negativt. Och det ökar sårbarheten. Vilket inte kunde vara meningen med beslutet.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: